Клинические рекомендации внематочная беременность 2019 – Страница не найдена

01.04.201701.06.2019 alexxlab 0 Комментариев

Содержание

Клинический протокол внематочная (эктопическая) беременность.

Цели лечения:
1. Оперативное вмешательство с удалением патологически измененной маточной трубы или трубное кесарево сечение.
2. Удаление эктопической беременности.

Тактика лечения:
— Госпитализация в стационар с круглосуточно действующей операционной.
— Лечение хирургическое.

Немедикаментозное лечение: нет

Медикаментозное лечение: антибактериальная терапия (*Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг). Введение 2-3 раза в сутки с равными интервалами в течение 5-7 суток.
Проведение инфузии кристаллоидов в расчете 3 к 1 от объема предполагаемой кровопотери.

Проведение гемотрансфузии показано в соответствии с приказом МЗ РК №666 от 06.11.09 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» с изменениями внесенными приказом МЗ РК от 26 июля 2012 года № 501.

Другие виды лечения – нет

Хирургическое вмешательство показано при:
— Прервавшейся трубной беременности. При шоке и остром животе показано экстренное хирургическое вмешательство.
— Развивающейся трубной беременности. В отсутствие разрыва маточной трубы и кровотечения диагностические и лечебные мероприятия направлены на профилактику осложнений и сохранение фертильности.

Диагностика и лечение. Основной лечебно-диагностический метод — лапароскопияили лапаротомия. Манипуляцию производят только под общей анестезией, подготовка к которой требует некоторого времени. Лапароскопию проводят только в тех медицинских организациях, где есть условия для выполнения лапаротомии.

а. Диагностическая лапароскопия

б. Лапароскопическая операция

Показания. Лапароскопическая операция показана при локализации плодного яйца в истмическом или ампулярном отделе маточной трубы и диаметре пораженной маточной трубы не более 5 см. При большем диаметре высок риск кровотечения, а части плодного яйца труднее удалить через лапароскоп. Если состояние больной удовлетворительное, лапароскопический доступ можно использовать и при прервавшейся внематочной беременности. При локализации плодного яйца в рудиментарном роге матки операция не выполняется лапароскопическим доступом, так как высок риск кровотечения.
— Лапароскопическая сальпинготомия;
— Сальпингэктомию выполняют при обширном повреждении маточной трубы, при непрекращающемся кровотечении после сальпинготомии, а также, если больная в дальнейшем не планирует иметь детей (например, если внематочная беременность развилась после перевязки маточных труб). При лапароскопической сальпингэктомии брыжейку рассекают электрокоагулятором.

в. Лапаротомию

выполняют при тяжелом состоянии больной и невозможности произвести лапароскопическую операцию. Если женщина в дальнейшем хочет иметь детей, используют атравматичные инструменты и шовный материал, проводят тщательную остановку кровотечения. Все манипуляции с маточными трубами осуществляют крайне бережно.
Если женщина не заинтересована в сохранении фертильности, выполняют сальпингэктомию или сальпингоофорэктомию.

Резекция маточной трубы. Преимущества этого метода перед сальпингэктомией состоят в том, что операцию можно выполнить через микролапаротомный доступ и в дальнейшем сформировать анастомоз между оставшимися частями маточной трубы. Еще одно преимущество этой операции в том, что полностью удаляется трофобласт.

Искусственный трубный аборт — выдавливание плодного яйца через брюшное отверстие маточной трубы. Это достаточно простая манипуляция, которая, однако, сопровождается большим количеством осложнений. Риск рецидива внематочной беременности вдвое выше, чем после других операций по поводу трубной беременности. Большинство авторов не рекомендуют использовать этот метод, хотя существуют данные о том, что частота нормальной беременности после искусственного трубного аборта достигает 92%.

Послеоперационный период. Кровотечение после органосохраняющих операций на маточных трубах нередко обусловлено тем, что в них были оставлены элементы трофобласта. В связи с этим в послеоперационном периоде следует определять уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке. Если ткань трофобласта удалена полностью, то уже через 48—72 ч после операции содержание бета-субъединицы ХГ в сыворотке составляет менее 20% уровня перед операцией. Если уровень бета-субъединицы ХГ растет, необходима повторная операция или лечение метотрексатом.

Профилактические мероприятия:
— Своевременная и правильная тактика ведения больных при первом обращении;
— Своевременная диагностика и лечение инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза;
— Профилактика абортов;
— Использование современных контрацептивных средств.

Дальнейшее ведение:
— использование современных методов контрацепции (КОК) в течение 6 месяцев;
— рекомендации по планированию беременности.

Индикаторы эффективности лечения:

— Клиническое выздоровление (улучшение общего состояния, исчезновение болевого синдрома, анатомических изменений в придатках матки, нормализация картины крови, снижение уровня ХГ в моче и сыворотке крови).
— Восстановление эндокринной функции половой системы (восстановление нормального менструального цикла).
— Восстановление адаптационно-защитных механизмов и репродуктивной функции женщин.

alexmed.info

Внематочная (эктопическая) беременность > Клинические протоколы МЗ РК

Цели лечения:
1. Оперативное вмешательство с удалением патологически измененной маточной трубы или трубное кесарево сечение.
2. Удаление эктопической беременности.

Тактика лечения:
— Госпитализация в стационар с круглосуточно действующей операционной.

— Лечение хирургическое.

Немедикаментозное лечение: нет

Медикаментозное лечение: антибактериальная терапия (*Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг). Введение 2-3 раза в сутки с равными интервалами в течение 5-7 суток.
Проведение инфузии кристаллоидов в расчете 3 к 1 от объема предполагаемой кровопотери.

— Прервавшейся трубной беременности. При шоке и остром животе показано экстренное хирургическое вмешательство.
— Развивающейся трубной беременности. В отсутствие разрыва маточной трубы и кровотечения диагностические и лечебные мероприятия направлены на профилактику осложнений и сохранение фертильности.

Диагностика и лечение. Основной лечебно-диагностический метод — лапароскопияили лапаротомия. Манипуляцию производят только под общей анестезией, подготовка к которой требует некоторого времени. Лапароскопию проводят только в тех медицинских организациях, где есть условия для выполнения лапаротомии.

а. Диагностическая лапароскопия

б. Лапароскопическая операция
Показания. Лапароскопическая операция показана при локализации плодного яйца в истмическом или ампулярном отделе маточной трубы и диаметре пораженной маточной трубы не более 5 см. При большем диаметре высок риск кровотечения, а части плодного яйца труднее удалить через лапароскоп. Если состояние больной удовлетворительное, лапароскопический доступ можно использовать и при прервавшейся внематочной беременности. При локализации плодного яйца в рудиментарном роге матки операция не выполняется лапароскопическим доступом, так как высок риск кровотечения.

— Лапароскопическая сальпинготомия;
— Сальпингэктомию выполняют при обширном повреждении маточной трубы, при непрекращающемся кровотечении после сальпинготомии, а также, если больная в дальнейшем не планирует иметь детей (например, если внематочная беременность развилась после перевязки маточных труб). При лапароскопической сальпингэктомии брыжейку рассекают электрокоагулятором.

в. Лапаротомию выполняют при тяжелом состоянии больной и невозможности произвести лапароскопическую операцию. Если женщина в дальнейшем хочет иметь детей, используют атравматичные инструменты и шовный материал, проводят тщательную остановку кровотечения. Все манипуляции с маточными трубами осуществляют крайне бережно.

Если женщина не заинтересована в сохранении фертильности, выполняют сальпингэктомию или сальпингоофорэктомию.

В течение месяца после органосохраняющих операций на маточных трубах сохраняется отек и воспаление. В связи с этим женщине советуют предохраняться от беременности. Если планируется повторная операция, например, для формирования анастомоза, контрацепцию продолжают до операции, поскольку высок риск имплантации плодного яйца в культе маточной трубы. Если в течение шести месяцев после операции беременность не наступила, проводят гистеросальпингографию или диагностическую лапароскопию. Частое осложнение после операции по поводу внематочной беременности — Rh-сенсибилизация. Женщинам с Rh-отрицательной кровью профилактически вводят Анти-Д иммуноглобулин человеческий.

Профилактические мероприятия:
— Своевременная и правильная тактика ведения больных при первом обращении;
— Своевременная диагностика и лечение инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза;
— Профилактика абортов;
— Использование современных контрацептивных средств.

Дальнейшее ведение:
— использование современных методов контрацепции (КОК) в течение 6 месяцев;
— рекомендации по планированию беременности.

Индикаторы эффективности лечения:
— Клиническое выздоровление (улучшение общего состояния, исчезновение болевого синдрома, анатомических изменений в придатках матки, нормализация картины крови, снижение уровня ХГ в моче и сыворотке крови).
— Восстановление эндокринной функции половой системы (восстановление нормального менструального цикла).
— Восстановление адаптационно-защитных механизмов и репродуктивной функции женщин.

diseases.medelement.com

МОНОГРАФИЯ Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 под редакцией Кулакова В.И

Третий этап. Отсроченное восстановительное лечение: по показаниям проводят немедикаментозную и гормональную терапию.

Медикаментозное лечение

■Комбинированные эстроген-гестагенныепероральные контрацептивы, гестагены, агонисты ГнРГ.

Немедикаментозное лечение

■Физиотерапия: методика и количество процедур подбирают индивидуально.

■Эфферентные методы лечения.

Четвертый этап: у пациенток со спаечным процессом в малом тазу

III–IVстепени по классификации Hulka проводится контрольная гистеросальпингография. При подтверждении проходимости маточных труб пациенткам разрешают половую жизнь без предохранения на фоне ультразвукового мониторинга фолликулогенеза.

Пятый этап: при отсутствии положительного эффекта от проведенного лечения и сохраняющемся нарушении проходимости маточных труб, выявлении ановуляции рекомендуют применять индукторы овуляции или методы вспомогательной репродукции.

Если в результате проведенного поэтапного лечения беременность не наступила в течение 1 года наблюдения у пациенток с I–IIстепенью спаечного процесса и в течение 6 мес у пациенток сIII–IVстепенью спаечного процесса, им нужно рекомендовать методы вспомогательной репродукции.

Рекомендуемая литература

Кулаков В.И.,Адамян Л.В.,Киселев С.И. Диагностическая и хирургическая лапароскопия в гинекологии : метод. рекомендации. — М., 1997. — 51 с.

Кулаков В.И.,Леонов Б.В. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия : рук. для врачей. — М. : Мед. информ. агентство, 2000. — 782 с.

Кулаков В.И., Леонов Б.В., Кузьмичев Л.Н. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии : рук. для врачей. — М. : Мед. информ. агентство, 2005. — 592 с.

Назаренко Т.А. Синдром поликистозный яичников. — М., 2005. — 207 с. Практическая гинекология : клин. лекции / под ред. В.И. Кулакова,

В.Н. Прилепской. — М. : МЕДпрессинформ, 2001. — 720 с.

Сметник В.П.,Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология : рук. для врачей. — М. : Мед. информ. агентство, 2002. — 591 с.

Полный список литературы к клинической рекомендации «Женское бесплодие» размещен в сети Интернет по адресу: www.klinrek.ru.

studfiles.net

Внематочная (эктопическая) беременность от 2017

Согласовано
Главный вхеипатн.,7..•.налист
Мин истеро
Российской
гхнеколо

Утверищево
През, е„; Российского общества

академик

Акушерских
матологов

IDифман
Г.

ВНЕМАТОЧПАЯ(ЭКТОIIriЧЕСКАЯ)БЕРЕМЕННОСТЬ
Клинические рекомендации

(Протокол лечения)

2017

Коллектив авторов:
Адамян Лейла Владимировна — академик РАН, заместитель директора по
научной работе ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и

периыатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России;
руководитель отделения оперативной гинекологии ФГБУ НЦГАиП им.
академика В.И Кулакова Минздрава России; заведующая кафедрой
репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им. А.И Евдокимова

Минздрава России; главный внештатхый специалист Минздрава России по
акушерству и гинекологии; вице-президент Российского общества акушеровгинекологов (г. Москва).
Артымук Наталья Владимировна — д.м.н., профессор, заведующая

кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Кемеровский
государственный медицинский университет» Минздрава России, главный
внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в
Сибирском федеральном округе, член Правленая Российского общества
акушеров-гинекологов, президент «Ассоциации акушеров-гинекологов
Кузбасса» (г. Кемерово).

Белокриницкая Татьяна Евгеньевна — д.м.н., профессор, заслуженный
врач Российской Федерации, заведующий кафедрой акушерства и
гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС ФГБОУ ВО

«Читинская Государственная медицинская академия» Минздрава России,
член Правления Российского общества акушеров-гинекологов, президент

краевой общественной организации «Забайкальское общество акушеровгинекологов» (г. Чита).
Козаченко Андрей Владимирович — д.м.н., ведущий научный сотрудник
отделения оперативной гияекологии ФГБУ «Научный центр акушерства,

гинекологии и перинатолотии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава
России (г. Москва).

Куликов Александр Вениамиьович — д.м.н., профессор кафедры
анестезиологии, реаниматологии и трансфузиолотии ФПК и ПП ФГБОУ ВО

«Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России
(г. Ека.еринбург).

Попов Александр Анатольевич — д.м.н., профессор, руководитель
эндоскопического отделения ГБУЗ МО Московский областной НИИ
акушерства и гинекологии (Московская область).

Проценко Денис Николаевич — к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и
реаинматологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский
медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, главный врач ГБУЗ г. Москвы
«Городской клинической больницы №1 им. С.С.Юдниа», главный
специалист по анестезиологии и реаниматологии г. Москвы (г. Москва).

Пырегов Алексей Викторович — д.м.н., руководитель отделения
анестезиологии и реанимации ФГБУ «Научный центр акушерства,

гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава
России (г. Москва).

Рогачевский Олег Владимирович — д.м.н., ведущий научный сотрудник
отделения гравитационной хирургии крови ФГБУ «Научный центр
акушерства, гинеколотии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова»
Минздрава России (г. Москва).

Филиппов Олег Семенович — д.м.н, профессор, заместитель директора
Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможеиня
Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры
акушерства и гинекологии ИПО ФГБОУ ВО «Первый Московский

государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва).
Шифман Ефим Мухевич — д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и
реаниматолотии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского,

президент Ассоциации акушерских анестезиолоroв-реаниматолоroв,
заслуженный врач Республики Карелия, эксперт по анестезиологии и
реаниматологии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения
(г. Москва).

Щукина Наталья Алексеевна — д.м.н., профессор, главный научный
сотрудник гинекологической клиники ГБУЗ МО Московский областной НИИ
акунгерства я гинекологии (Московская область).

ОГЛАВЛЕНИЕ
Стр.

Раздел
Список сокращений

Ссылки на соответствующий порядок оказания медицинской помощи

Определение

Классификация МКБ-1о

Виды, формы, условия оказания медицинской помощи
пациенту с данным заболеванием или состоянием

Анатомическая классификация и частота вариантов ВБ

Клиническая классификация внематочной беременности

Факторы риска внематочной беременности

Дищмостиха ВБ

Клиническая картина

11
12
12
18
19
21

Мартрутизация
Лечение ВБ
Интенсивная терапия и анестезия при внематочной беременности

Оценка тяжести кровопотери и коагулопатии
Основные методы интенсивной терапии

Приложение 1. Классификация уровней доказательности и градации
рекомендации

Список литературы

Список сокращений
АД — артериальное давление
ВБ — внематочная (эктопическая) беременность

МРТ — магнитно-резонанснаятоюографиа
РОАГ — Российское общество акушеров-гинехолоroв
ТВС —трансвагинальиоесканирование
ХГЧ — хорионический гонадотрош в человека

АСОО —Атетггап College о! Obstehicians аж! Gynecologists
АЕРц —Associa[ion о! ЕazIу Pregпancy Uцit
АЗЕМ —American Society Сот Reprodпctive Medicine
ГПСЕ — Nан1оаа1 Institute Сот Clinical Ехсецепсе
КСОО — Roya1 College о! Obstetricians аж! 0yneсоlogists
При разработке клииическик рекомендаций использовались материалы

Клинические рекомендации (протокол лечения) «Выкидыш в ранние сроки
беременности: диагностика и тактика ведения», 2015; Roya1 College о!
Obstetricians anд Gyaecologists (1{СОО) ТЬе management о! tubal ргеупanсу.
№21, 2004; Ectopic pregпancy аж! miscaпiage: diagnosis аж! iпitial management
in еаг1у ргеупапсу о! ectopic ртеупапсу аж! тгвсапгауе. Clinical Guideline
19о.154. Manchester: ЛПСЕ, 2012; National Clinical Ргас[ice ОИ1децпе5 [не
Diagnosis аж! Маваетвеп1 о! Ectopic Pregnancy. lnstitute о! Obstetricians апд
Gyпaecдlogists, Аоуа1 College о! Physicians о! Irelanд anд Dцес[огане о! Clinical
Scrategy аж! Programmes, Health Secvice Ехесингуе. №3. 2014; Diagnosis anд
Management о! Ectopic Ргеупanсу. Зояйпа Н. Bazash, Еёагд М. Buchanan,
Christina Hillson. Атеггсап Family Physician website а! www.aafp.org/аф. 2014;
Еагiу pregnaпcy ‚овэ. Queensland Clinical Guideline. Мг411.29-У2-К1б
September 2011. Amendment да[е МахсЬ 2015; Diagnosis аж! Managemeat о!
Ес[opic Pregпancy Отеев4ор Guideline Мо. 21 RCOG/АЕРц 7oint Guideline,
МочешЬет 2016.
Ссылки на соответствующий порядок оказания медицинской помощи

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и
гинекология, утвержденный приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации, 2012 г. № 572х.

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по
профилю «анестезиология и реаниматологяя», утвержденный приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2012 г., № 919х.

Правила клинического использования донорской крови и (или) ее
компонентов, утвержденные приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации, 2013 г., № 183х.
5

Определение
Внематочная (зктопическая) беременность (ВБ) — имплантация плодного

яйца вне полости матки (например, в маточньи трубах, шейке матки,
яичниках, брюшной полости) [1].

В России в 2014 году смертность от внематочной беременности
составила 1°/о, а а 2015 году возросла н 3,6 раза, составив 3,6°/о [2].

Ранняя диагностика и своевременное лечение ВБ снижает показатель
материнской смертности. Кроме того, ранняя диагностика позволяет использование малоинвазивных и органосохраняющих методов лечения [3, 4, 5, 6].
Классификация (МКБ-10)
О 00.0 Абдоминальная (брюшная) беременность.
О 00.1 Трубная беременность.

Беременность в маточной трубе.
(1)
(2)
Разрыв маточной трубы вследствие беременности.
(3)Трубный аборт.

О 002 Яичниконаябеременность.
О 00.8 Другие формы внематочной беременности.
(1)Шеечная.
(2)В роге матки.

Интралигаментарная.
(3)
Стеночная.
(4)
О 00.9 Внематочная беременность иеуточненная.
Осложненные формы (МКБ-10):
О 08.0 Инфекция половых путей и тазовых органов, вызванная абортом,

внематочной и молярной беременностью.
О 08.1 Длительное или массивное кровотечение, вызванное абортом,
внематочной и молярной беременностью.
О О8.2 Эмболия, вызванная абортом, внематочной и молярной
беременностью.
О О8.3 Шок, вызванный абортом, внематочной и молярной беременностью.
О 08.4 Почечная недостаточность, вызванная абортом, внематочной и
молярной беременностью.
О О8.5 Нарушения обмена веществ, вызванные абортом, внематочной
и молярной беременностью.
О 08.6 Повреждения тазовых органов и тканей, вызванные абортом,
внематочной и молярной беременностью.

О 08.7 Другие венозные осложнения, вызванные абортом, внематочной
и моляриой беременностью.
О 08.8 Другие осложнения, вызванные абортом, внематочной и молярной
беременностью.
О 08.9 Осложнение, вызванное абортом, внематочной и моляриой
беременностью, неуточяенное.
Виды, формы, условия оказания медицинской помощи пациенту
с данным заболеванием или состоянием
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь.
Условия оказания медицинской помощи: стационарно.
Форма оказания медицинской помощи, оказывающая наибольшее влияние на
тактику ведения больного: плановая, экстренная.
Анатомическая классификация и частота вариантов ВБ

• Трубная (интерстициanьная, истмическая, ампулярная, фимбриальная) 98-99%о.
• Яичниковая-0,1-0,7%о.
• Шеечная (1 на 9000-12000 беременностей) — 0,1-0,4%о.
• Брюшная (1 на 10000-25000 живорожденных)-0,3-0,4%о.

•Гетеротопическая беременность(сочетание маточной локализации одного
плодного яйца и внематочной локализации другого) встречается крайне
редко (1 из 30 000 беремеиностей).

Беременность в рубце после кесарева сечения — встречается редко,
частота на данный момент не определена [6, 7].

Частота внетубариой эхтопической беременности достигает 5-8,3°/о из
числа всех внематочных беременностей, а течение характеризуется
массивным кровотечением нередко с фатальным исходом [8].

Согласно номенклатуре терминов Европейского общества репродукции
человека (ЕзI{КЕ, 2005) и клиническим рекомендациям (протоколу лечения)
«Выкидыш в ранние сроки беремеиностю’, утвержденным Минздравом
России и РОАГ (2016), при отсутствии У314-признаков маточной или

внематочной беременности при положительном ХГЧ-тесте следует ставить
диагноз

иБеремевносгь неизвестной локализации» [1, 9] — состояние, при
котором уровень [i-ХГЧ составляет не менее 1000 МЕ/л, а плодное яйцо

в матке вне её полости при трансвагинапьном УЗИ не визуалхзируется
[10] — пациенткам показаны трансвагинальное УЗИ и контроль
сывороточного [i..ХГЧ через 48-72 часа [11].

АтВ! При беременности неизвестной локализации должна быть
высокая настороженность в отношении внематочной беременности!

Клиническая классификация внематочной беременности
По течению:

• Прогрессирующая.
• Нарушенная.
По наличию осложнений:
• Осложненная.
• Неосложненная.

Таблица 1
Факторы риска внематочной беременности [11, 13].
№

Кратность увеличения

Фактор

риска

Операции на маточкы х трубах в анамнезе

21.0

Стерилизация

9.3

Эктолические беремеяноств в аыамкезё

8.3

Внутриматочиая контрацепция

5.0

в анаюнезе

3 4

Бесплодие 2 года и более

2.7

Воспалительные заболевания органов малого таза

Возраст матери:
7

— более 40 лет

2.9

-35-39 лет

1.4

Курение:
8

20 сигарет в день

3.9

10.19 сигарет в день

3.1

1-9 сигарет и день

1.7

Бросившие курить

1.5

Критерии, ха основании которых врачу следует заподозрить
внематочную беременность [1, 11, 13]:
• содержание (3-ХГЧ в сыворотке крови 1000-2000 МЕ/л;
• при трансвагинальном УЗИ плодиое яйцо в матке не визуализируется;

•абдоминальный болевой синдром в сочетании с положительным
результатом теста на беремеиность в моче.

Диагностика ВБ

1.Клиническая картина: клиника «острого живота ; боли внизу живота
на фоне нарушений менструального цикла — после задержки
менструации — мажущие кровянистые выделения.
2. Идентификация плодного яйца с помощью методов визуализации:

•УЗИ-признаки внематочной беременности: отсутствие плодногп
яйца в полости матки; увеличение придатков матки или скопление
жидкости позади матки; признаки гравидарной гиперплазии
эндометрия (обнаружение эктопически расположенного эмбриона
является важным, но редким диагностическим признаком) [11].

•Трансвагинальное УЗИ является методом выбора для диагностики
трубной внематочной беременности (уровень доказательности В) [б].

•Трубная беременность должны быть диагностироваыа, если в
области придатков визуализируется объемное образование, которое
сдвигается отдельно от яичника (уровень доказательности D) [б].
• УЗИ-критерии для диагностики шеечной внематочной беременности:

пустая матка, бочкообразная шейка матки, плодное яйцо ниже
уровня внутреннего зева шейки матки, при УЗИ с цветным
допплеровсхим картированием — отсутствие кровотока вокруг
плодного мешка (уровень доказательности D) [6].
• УЗИ-критерии для диагностики беремеиности в рудиментарном роге

матхи: в полости матки визуалязыруется одна интерстициальная
часть маточной трубы; плодиое яйцо подвижно, отделено от матки и

полностью окружено миометрием; к плодному
яйцу,
расположенному в роге матки, примьцсает сосудистая ножка
(уровень доказательности D) [6].

УЗИ-критерии для диагностики иитерстициальной беремевностх:
пустая полость матки, плодное яйцо располагается инаружи в
интерстициапьной (интрамуральной) части трубы и окружено
миометрием толщиной менее 5 мм. Во избежание ошибок (ранняя

беременность или имплантация в боковые углы полости матки),
результаты УЗИ в двух измерениях, по возможности, дополнить
трехмерным УЗИ. В диагностике интерстициапьиой беременности
может быть полезна магнитно-резонансная томография (МРТ)
(уровень доказательности D)[6].
• УЗИ является основным методом диагностики брюшной

беременности (трансабдоминальное) и беременности в рубце после
кесарева сечения (трансватинальное, если потребуется, травсабдоминапьиое). МРТ может быть использована в качестве
второй линии диагностики, если диагноз при УЗИ неоднозначен и
врач имеет опыт такой диагностики (уровень доказательности D) [6].
• При гетеротопической беременности имеются УЗИ-признаки как

маточной, так и эктопычесхой беременности (уровень
доказательности В) [6].
•Для диагностики яичииковой беременности специфических УЗИкритериев нет (уровень доказательности D) [6].
3. Оценка В-ХГЧ:

•Положительный мочевой тест на беременность.

МВ!

Р-ХГЧ сыворотки крови является единственным
биохимическим маркером для диагностики ВБ [6].

•Количественная оценка динамики уровня R-ХГЧ. В норме прирост
D-ХГЧ каждые 48 часов при маточной беременности составляет
более 50°/о (в среднем 63-66%о) [1, 6, 9]. Только ‚7% ВБ имеют

прирост Д-ХГЧ в сыворотке крови, как при нормальной маточной
беременности (уровень доказательности IIA)[б].
•Снижение или малый прирост А-ХГЧ (диагностически незначимый)
(ниже 53°/о) в сочетании с отсутствием беременности в полости
матки на УЗИ свидетельствует о ВБ [14].

•Недостаточный прирост [i-ХГЧ может иметь место и при
неразвивиощейся маточной беременности [1].

•Уровень Р-ХГЧ имеет ограниченное значение в диагностике
гетеротопической беременности (сочетание маточной и
внематочной) [6).
МВ! Для постановки диагноза ВБ не показано исследование уровня

прогестеронав сыворотке крови (уровень доказательности В)[6].
10

Таблица 2
Рекомендации по оценке соотношения уровня р-ХГЧ и результатов УЗИ

у клинически стабильных пациенток (Соод ргасНсе points, Queeиsland
Cliпical Guidelines, 2014) [11]
р-ХГЧ п ТВС

Тактика

р-ХГЧ менее 2000 ЕД/л

Повторить трав свагааальное
сканирование (ТВС) и определить
уровень р-ХГЧ через 48-72 часа

р-ХГЧ более 2000 ЕД/л
и
ТВС: в матке беремеиностх нет, увеличение
придатков и/или свободная жидкость в
брюшной полости

Высокая вероятность
внематочной беременности

р-ХГЧ более 2000 ЕД/л
ы
ТВС: в матке беременности нет, в брюшной
полости патологических изменений не

Повторить ТВС и р-ХГЧ
через 48-72 часа

обнаружено
Беременность не прогрессирует (маточная
или внематочная)

Снижение или малый прирост р-ХГЧ

Обеспечить нащгежащее обследование для

(диагностически незначимый)

уточнения диагноза и последующих мер
для элиминации беремеиности
Таблица 3

Клиническая картина определяется течением ВБ j1,12
Клиническое течение
По попу разрыва
плодопместхлища

11о ттшу аборта

ВБ шеечиой локализации

Симптомапнка
• Резкое начало
• Боли в животе — вьражевы
• Симптомы раздраженяя брюшины-резко ноложитепьвы
• Нависаине сводов алагапища — выражено
• Резкая болезненность при смещении шейки матки
• Клиника геморрагическоro шока
• Боли в животе слабо выражены/отсутствуют
• Симптомы раздражения брюшины слабо
доложительыьз/отсутствую

freedocs.xyz

Клинические рекомендации (протоколы лечения) МЗ РФ

Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве: клинические рекомендации (протокол лечения) (утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации 14.09.2018)

Файл (PDF, 10Mb) 15.03.2019

Истмико-цервикальная недостаточность: клинические рекомендации (протокол лечения) (утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации 02.12.2018)

Файл (PDF, 914Kb) 15.03.2019

Нейроаксиальные методы обезболивания родов: клинические рекомендации (протокол лечения) (утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации 14.09.2018)

Файл (PDF, 1Mb) 15.03.2019

Доброкачественная дисплазия молочной железы: клинические рекомендации (протокол лечения) (утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации 02.11.2018)

Файл (PDF, 4Mb) 15.03.2019

Диагностика и лечение доброкачественных новообразований яичников с позиции профилактики рака: клинические рекомендации (протокол лечения) (утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации 14.12.2018)

Файл (PDF, 2Mb) 15.03.2019

Анестезия при операции кесарева сечения: клинические рекомендации (протокол лечения) (утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации 16.11.2018)

Файл (PDF, 2Mb) 15.03.2019

Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 16.11.2017 №886-орг О внедрении клинических рекомендаций (протоколов) «Острая жировая дистрофия печени у беременных: интенсивная терапия и акушерская тактика» и «Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака», утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации 02.11.2017

Файл (PDF, 24Kb) 17.11.2017

Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 02.11.2017 №848-орг О внедрении клинических рекомендаций (протоколов) «Эмболия амниотической жидкостью», утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации 20.10.2017

Файл (PDF, 15Kb) 16.11.2017

Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака: клинические рекомендации (протоколы диагностики и ведения больных) (утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации 02.11.2017)

Файл (PDF, 4Mb) 07.11.2017

Острая жировая дистрофия печени у беременных: интенсивная терапия и акушерская тактика: клинические рекомендации (протокол лечения) (утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации 02.11.2017)

Файл (PDF, 3Mb) 07.11.2017

Эмболия амниотической жидкостью: интенсивная терапия и акушерская тактика: клинические рекомендации (протокол) (утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации 20.10.2017)

Файл (PDF, 627Kb) 31.10.2017

Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 22.09.2017 №688-орг О внедрении клинического протокола Министерства здравоохранения Российской Федерации «Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия)»

Файл (PDF, 21Kb) 31.10.2017

Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 11.07.2017 №473-орг О внедрении клинического протокола Министерства здравоохранения Российской Федерации «Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе»

Файл (PDF, 19Kb) 31.10.2017

Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением ваккум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия): клинические рекомендации (протокол) (утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации 14.04.2017)

Файл (PDF, 1Mb) 29.09.2017

Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе: клинические рекомендации (протокол) (утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации 14.04.2017)

Файл (PDF, 763Kb) 07.08.2017

Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 08.06.2017 №398-орг О внедрении клинических рекомендаций (протоколов) оказания медицинской помощи в акушерстве и гинекологии, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации («Резус-сенсибилизация», «Тазовое предлежание»)

Файл (PDF, 51Kb) 07.08.2017

Тромболитическая микроангиопания в акушерстве: информационно-методическое письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.05.2017 №15-4/1560-07)

Файл (PDF, 220Kb) 24.05.2017

Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов): клинические рекомендации (протокол) (утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации 14.04.2017)

Файл (PDF, 747Kb) 24.05.2017

Резус-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода: клинические рекомендации (протокол) (утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации 14.04.2017)

Файл (PDF, 338Kb) 24.05.2017

Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 02.03.2017 №125-орг О внедрении клинических рекомендаций (протоколов) оказания медицинской помощи в акушерстве и гинекологии, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации

Файл (PDF, 44Kb) 03.03.2017

kraszdrav.ru

Клинические рекомендации (протокол лечения) «Внематочная (эктопическая) беременность»

Уважаемые читатели! Сообщаем Вам, что Письмом Минздрава России от 06.02.2017 № 15-4/10/2-729 для использования в работе руководителями акушерских, гинекологических стационаров и амбулаторно-поликлинических подразделений при организации медицинской помощи, а также для использования в учебном процессе, были направлены клинические рекомендации (протокол лечения) «Внематочная (эктопическая) беременность». К числу положений, содержащихся в направленных клинических рекомендациях, в том числе, относятся следующие:

Виды, формы, условия оказания медицинской помощи пациенту с данным заболеванием или состоянием Анатомическая классификация и частота вариантов ВБ
Клиническая классификация ВБ
Факторы риска ВБ
Диагностика ВБ
Клиническая картина
Маршрутизация
Лечение ВБ и пр.

Скачать полный текст документа Вы можете на нашем сайте по ссылке: https://goo.gl/2nzwtg

Также напоминаем Вам, что на основании ч. 2 ст. 64 ФЗ № 323 клинические рекомендации наряду с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи служат основой для формирования критериев оценки качества медицинской помощи. На сегодняшний день такие критерии утверждены Приказом Минздрава РФ от 07.07.2015 № 422ан, однако уже с 1 июля 2017 года их заменят новые критерии оценки качества медицинской помощи, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н (подробнее об этом читайте в нашей заметке: «NEW! Новейшие критерии оценки качества медицинской помощи»).

Данные критерии в настоящее время используются только при проведении экспертизы качества медицинской помощи, которая, в свою очередь, проводится в рамках обязательного медицинского страхования на основании Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230. В свою очередь, несмотря на то, что порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой вне рамок программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, до сих пор не принят, вероятно, это вопрос уже ближайшего будущего. Так, 28 апреля 2017 года на сайте Федерального портала проектов нормативных правовых актов Минздравом России был размещен соответствующий проект Приказа «Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании». Подробнее о данном проекте см. в нашей заметке по ссылке: https://goo.gl/MkOtv

www.kormed.ru

МИНЗДРАВ

Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации

Клинические рекомендации в рубрикаторе Минздрава России на сайте http://cr.rosminzdrav.ru/ на данный момент не представлены

Клинические рекомендации в Федеральной электронной медицинской библиотеке на сайте http://www.femb.ru/ не являются актуальными и заменяются таковыми, вышедшими позднее.

Клинические рекомендации (протоколы лечения) направленные письмами Минздрава России, в том числе требующие пересмотра в соотв. с п.10 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ в ред. Федерального закона от 27.12.2018 г. N 511-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», но применяемые в соответствие с п.4. ст. 3 Федерального закона от 25.12.2018 N 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций»

Анафилактический шок в акушерстве (письмо Минздрава России от 26.10.2016 N 15-4/10/2-6739)
Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве (письмо Минздрава России от 06.12.2018 г. N 15–4/10/2–7862)
Анестезия при операции кесарево сечение (письмо Минздрава России от 06.12.2018 г. N 15–4/10/2–7863)
Внематочная (эктопическая) беременность (письмо Минздрава России от 06.02.2017 г. N 15-4/10/2-729)
Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения (письмо Минздрава России от 07.06.2016 г. N 15-4/10/2-3482)
В дополнение к клиническим рекомендациям (протоколу лечения) «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения» (письмо Минздрава России от 07.062016 г. N 15-4/10/2-3482) (письмо РОАГ от 23.06.2016 N22-1/112)
Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение (письмо Минздрава России от 17.12.2013 г. N 15–4/10/2–9478) — требуют пересмотра
Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия (письмо Минздрава России от 07.06.2016 г. N 15-4/10/2-3483)
Диагностика, лечение и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников (письмо Минздрава России от 21.09.2014 г. N 15–4/10/2–5466) — требуют пересмотра
Диагностика и лечение доброкачественных новообразований яичников с позиции профилактики рака (письмо Минздрава России от 04.12.2018 г. N 15–4/10/2–7838)
Доброкачественная дисплазия молочной железы (письмо Минздрава России от 07.11.2018 г. N 15–4/10/2–7235)
Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака (письмо Минздрава России от 02.11.2017 г. N 15–4/10/2–7676)
Искусственное прерывание беременности на поздних сроках по медицинским показаниям при наличии аномалий развития плода (письмо Минздрава России от 04.12.2018 г. N 15–4/10/2–7839)
Истмико-цервикальная недостаточность (письмо Минздрава России от 28.12.2018 г. N 15–4/10/2–7991)
Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода (письмо Минздрава России от 06.05.2014 г. N 15–4/10/2–3190) — требуют пересмотра
Кровесберегающие технологии в акушерской практике (письмо Минздрава России от 27.05.2014 г. N 15–4/10/2–3798) — требуют пересмотра
Кровесберегающие технологии у гинекологических больных (письмо Минздрава России от 04.09.2015 г. N 15-4/10/2-5079) — требуют пересмотра
Медикаментозное прерывание беременности в I триместре беременности (письмо Минздрава России от 05.06.2015 г. N 15–4/10/2–2709) — требуют пересмотра
Менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста (письмо Минздрава России от 02.10.2015 г. N 15–4/10/2–5804) — требуют пересмотра
Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация (письмо Минздрава России от 2.10.2015 г. N 15-4/10/2-5805) — требуют пересмотра
Нейроаксиальные методы обезболивания родов (письмо Минздрава России от 23.10.2018 N15-4/10/2-6914)
Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе (письмо Минздрава России от 23.05.2017 N15-4/10/2-3402)
Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде (письмо Минздрава России от 06.05.2014 г. N 15–4/10/2–3185) — требуют пересмотра
Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с применением другого акушерского пособия)» (письмо Минздрава России от 23.08.2017 N15-4/10/2-5871)
Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях (письмо Минздрава России от 02.10.2015 г. N 15–4/10/2–5802) — требуют пересмотра
Организация медицинской эвакуации при преждевременных родах (письмо Минздрава России от 02.10.2015 г. N 15–4/10/2–5803) — требуют пересмотра
Острая жировая дистрофия печени у беременных: интенсивная терапия и акушерская тактика (письмо Минздрава России от 02.11.2017 г. N 15–4/10/2–7675)
Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям (письмо Минздравсоцразвития России от 21.04.2010 N 15-4/10/2-3204) — требуют пересмотра
Преждевременные роды (письмо Минздрава России от 17.12.2013 г. N 15–4/10/2–9480) — требуют пересмотра
Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (письмо Минздрава России от 03.06.2015 г. N 15–4/10/2–2661) — требуют пересмотра
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (письмо Минздрава России от 27.05.2014 г. N 15–4/10/2–3792) — требуют пересмотра
Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях (письмо Минздрава России от 29.05.2014 г. N 15–4/10/2–3881) — требуют пересмотра
Резус-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода (письмо Минздрава России от 18.05.2017 г. N 15-4/10/2-3300)
Септические осложнения в акушерстве (письмо Минздрава России от 06.02.2017 г. N 15–4/10/2–728)
Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению) (письмо Минздрава России от 10.06.2015 г. N 15–4/10/2–2814) — требуют пересмотра
Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов) (письмо Минздрава России от 18.05.2017 г. N 15-4/10/2-3329)
Тромботическая микроангиопатия в акушерстве (информационно-методическое письмо Минздрава России от 05.05.2017 г. N 15-4/1560-07)
Эмболия амниотической жидкостью: интенсивная терапия и акушерская тактика (письмо Минздрава России от 20.10.2017 г. N 15-4/10/2-7317)
Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация (письмо Минздрава России от 22.11.2013 г. N 15-4/10/2-8710) — требуют пересмотра

Письма, информационные, информационно-методические и методические письма

Ведение беременных с подозрением на инфицирование вирусом Зика (информационное письмо Минздрава России от 29.03.2016 N 15-4/10/2-1893)
Грипп А/h2N1 и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия. Рекомендации по организации и проведению имуунизации беременных и родильниц против гриппа А(h2N1) вакцинами, разрешенными к применению на территории Российской Федерации (информационное письмо Минздрава России от 15.01.16 г. N 15-4/82-07)
Грипп и вызванная им пневмония у беременных: этиотропная и респираторная терапия, акушерская тактика, профилактика (информационно-методическое письмо Минздрава России от 28.12.2016 г. N 15-4/10/2-8484)
О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО (вместе с Информационно-методическим письмом «О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО», утв. Минздравом России 22.03.2016) (письмо Минздрава России от 29.03.2016 N 15-4/10/2-1895)
О порядке организации оказания медицинской помощи при проведении операции искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям (письмо Минздравсоцразвития России от 18.01.2007 N 290-ВС)
О совершенствовании медицинской помощи женщинам при лечении бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (письмо Минздрава России от 02.11.2017 N 15-4/10/2-7666)
О тестировании беременных женщин на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) (письмо Минздрава России от 08.12.2015 N 15-4/10/3096003-2870 с изм., внесенными письмом Минздрава России от 25.12.2015 N 15-4/10/3101254-3047)
Об организации службы родовспоможения в условиях внедрения современных перинатальных технологий (информационно-методическое письмо Минздравсоцразвития России от 13.07.2011 N 15-4/10/2-6796)
Перинатальный аудит. Современная методология (письмо Минздрава России от 24.03.2015 N 15-4/635-07)
Профилактика отказов от новорожденных в родильных домах (письмо Минздрава России от 04.09.2014 г. N 15–4/10/2–6725)
Рекомендации по внедрению и использованию классификации операции кесарева сечения М. Робсона (методическое письмо Минздрава России от 19.02.2019 N 15-4/4/2-1286)
Совершенствование трехуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде (информационно-методическое письмо Минздрава России от 20.11.2014 г. N 15-4/10/2-8757)

oagrt.ru

Понедельник - суббота		8:00 - 20:00
Воскресенье		10:00 - 18:00